学生姓名：   　     　        性    别：                     出生日期：              
   班    级：                    联系方式：                   
   家庭住址：                                                        

温馨提示：为了让您的孩子在学校健康快乐成长，让学校了解孩子真实的身体状况，在发生突发事件时孩子能够得到妥善的照顾，请您认真如实填写，承诺以上信息真实有效！

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                                                            年   月   日